Персональная ответственность vs Системная ответственность


Ошибки медицинских работников являются самым распространенным видом потерь в бережливом здравоохранении. Об этом свидетельствует даже пристальное внимание средств массовой информации к данной проблеме, но понимание и освящение происходит с максималисткой точки зрения и однобоко без осознания роли системы здравоохранения в произошедшем и трагедии второй жертвы, кем являются медицинские работники. Никто из докторов сейчас не хотел бы оказаться на месте  врача-гематолога Елены Мисюриной, нервно вспоминая и подсчитывая личные профессиональные промахи.  

Во многих странах системы здравоохранения ушли от персонального обвинения медицинских работников за ошибки в работе, если не прослеживается уголовная ответственность. Это не произошло мгновенно, за этим стоят годы работы, исследований и самое главное создание прозрачной статистики, основанной на открытом обсуждении каждого дефекта на рабочем месте, когда за сообщение полагается поощрение, а за сокрытие - наказание. Только понимая и зная дефекты, проводя профилактику их развития, возможно предупреждение последующего повторения. И это основная обязанность системы.

За переходом от персональной ответственности к системной ответственности стоит понимание следующего:
  1. каждая система создана и работает в своем идеальном ритме и режиме, создавая ошибки и дефекты: каждое упущение и оплошность могут случиться только в ней, благодаря особенностям функционирования,
  2. работа над ошибками системы имеет большее значение, чем над персональными промахами: осудив одну личность, но не изменив течение событий и процессов, незамедлительно получите следующий дефект,
  3. ни один медицинский работник никогда ни при каких обстоятельствах не намерен нанести урон своему пациенту: ошибки случаются в силу перегрузок, невнимательности, оплошности, отсутствия знаний, но не несут умышленный характер,
  4. медицинский работник, совершивший фатальную ошибку становится второй жертвой.
О чувствах и профессиональном самосознании медицинских работников после дефектов, повлекших смертельные исходы, принято забывать у нас в стране, хотя они становятся вторыми жертвами произошедшего. На диаграмме ниже представлены симптомы, описанные врачами и сестрами, вовлеченными в расследование по вопросам безопасности пациентов (источник Journal of Quality and Safety in Healthcare).  


Несмотря на случившееся, медицинские работники возвращаются на рабочее место и продолжают оказывать помощь пациентам, хотя сами нуждаются в психологической поддержке, испытывая страх, профессиональную некомпетентность, одиночество и осуждение коллег. 

   
На фотографии выше медицинская сестра Kim Hiatt, история которой стала самым показательным событием для перехода от персональной к системной ответственности. Она проработала 24 года в детской реанимации и была лучшей среди коллег. В 2010 году совершила ошибку в подсчете дозы хлорида кальция, назначенного доктором устно без записи в истории болезни. Во время совершения фатальной ошибки она одновременно выполняла несколько манипуляций, ввиду высокой загрузки отделения и недостатка сотрудников. Дело Hiatt насчитывало более 1000 страниц и было представлено в подробностях во всех СМИ. Она была незамедлительно отстранена и уволена из больницы. Суд признал ее виновной. Через некоторое время она покончила собой, но именно ее смерть в корне изменила подход к обвинению медицинских работников и ведению расследований, созданию открытой системы доклада дефектов и промахов в работе.

Медицинские ошибки случаются достаточно часто. Согласно многочисленным исследованиям от фатальных дефектов ежегодно погибает больше пациентов в госпиталях США, чем в результате авиакатастроф во всем мире. Вопрос возникает подхода и работы над данными ошибками. Если они информированы о статистике внутрибольничной ятрогенной летальности и могут проводить профилактические работы по предотвращению, то мы не знаем и скрываем эти данные, вскрывая единичные случаи аналогичные делу Елены Мисюриной. И только не справляющиеся системы скатываются на личности.

Комментариев нет:

Отправка комментария